Formulario Para Clientes y Mascotas Nuevas Información De ClienteGracias por darnos la oportunidad de cuidar de su(s) mascota(s). Para poder conocernos mejor, por favor llene la siguiente información:Información de Cliente* Cliente Existente Cliente Nuevo Tiene una cita programada?* Sí No Si su respuesta es sí, ¿qué fecha y horario tiene su cita programada? MM slash DD slash YYYY Horario de su cita. : Hours Minutes AM PM AM/PM ¿Si no tiene cita, como gustaría que lo contactemos para hacerle cita?* Por teléfono Por correo electrónico Cualquier opción está bien No aplica Nombre de Dueño Primario* First Last La persona que traiga a la mascota es, legalemente, el dueño de esta mascota. Si por cualquier motivo usted deja de tener posesión de esta mascota en el futuro, por favor infórmenos inmediatamente para hacer una nota en nuestro sistema y mandar el expediente o poder hablar acerca de información medica con cualquier dueño nuevo. Dirección* Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Número telefónico de casaNúmero de Celular*Correo Electrónico* Lugar de Empleo* ¿Podemos enviarle recordatorios por mensajes de texto?* Sí No ¿Podemos enviarle correos electrónicos?* Sí No Nombre de copropietario First Last Bajo las leyes de HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act/ Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguros de Salud), no podemos revelar ningún tipo de información personal suya o de su mascota a nadie que no sea especificado de otra manera por usted. Las siguientes personas están autorizadas a tomar decisiones financieras y de salud sobre todas mis mascotas corrientes.Número telefónico de copropietarioNombres Adicionales Autorizados ¿Cómo se enteró de nuestra clínica?* Letrero Google/ Por Internet Carta de Nuevo Residente Páginas Amarillas Recomendado por un cliente actual Otra forma Soy cliente existente Si indicó “Otra forma” o “Recomendado por un cliente actual” Por favor indique come se enteró de nuestro hospital. Nos gustaría agradecer al cliente que le contó de nosotros. Información de Mascota #1Nombre de Mascota #1* First Especie* Perro Gato Otro Si escogió otro, por favor indique el tipo de especie en la sección de raza.Mascota #1*RazaEdad o Fecha de nacimientoColorSexo: ¿Esterilizada or Castrado?¿Tiene Microchip?Indique “Desconocido” si no sabe.Mascota #1 - PERRO - Historial de Vacunas (Fecha de Última Dosis/Examen)*RabiaDHP-ParvoBordetellaLepto/CoronaFecal (Muestra de Heces)¿Preventivo del Parásito del Corazón?Indique “N/A” si no sabe o la mascota no es perro.Mascota #1 - GATO - Historial de Vacunas (Fecha de Última Dosis/Examen)*RabiaDist-Rhino (FVRCP)Prueba de Leucemia Felina/FIVVacuna de Leucemia FelinaFecal (Muestra de Heces)Indique “N/A” si no sabe o la mascota no es gato.Información de Mascota #2Nombre de Mascota #2 First Especie Perro Gato Otro Si escogió otro, por favor indique el tipo de especie en la sección de raza.Mascota #2RazaEdad o Fecha de nacimientoColorSexo: ¿Esterilizada or Castrado?¿Tiene Microchip?Indique “Desconocido” si no sabe.Mascota #2 - PERRO - Historial de Vacunas (Fecha de Última Dosis/Examen)RabiaDHP-ParvoBordetellaLepto/CoronaFecal (Muestra de Heces)¿Preventivo del Parásito del Corazón?Deje la sección en blanco si no tiene mascotas adicionales.Mascota #2 - GATO - Historial de Vacunas (Fecha de Última Dosis/Examen)RabiaDist-Rhino (FVRCP)Prueba de Leucemia Felina/FIVVacuna de Leucemia FelinaFecal (Muestra de Heces)Deje la sección en blanco si no tiene mascotas adicionales.Información de Mascota #3Nombre de Mascota #3 First Especie Perro Gato Otro Si escogió otro, por favor indique el tipo de especie en la sección de raza.Mascota #3RazaEdad o Fecha de nacimientoColorSexo: ¿Esterilizada or Castrado?¿Tiene Microchip?Indique “Desconocido” si no sabe.Mascota #3 - PERRO - Historial de Vacunas (Fecha de Última Dosis/Examen)RabiaDHP-ParvoBordetellaLepto/CoronaFecal (Muestra de Heces)¿Preventivo del Parásito del Corazón?Deje la sección en blanco si no tiene mascotas adicionales.Mascota #3 - GATO - Historial de Vacunas (Fecha de Última Dosis/Examen)RabiaDist-Rhino (FVRCP)Prueba de Leucemia Felina/FIVVacuna de Leucemia FelinaFecal (Muestra de Heces)Deje la sección en blanco si no tiene mascotas adicionales.¿Alguna preocupación previa como enfermedades graves, cirugías, alergias a vacunas, dietas especiales o medicamentos de alguna de sus mascotas?File Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. Si usted tiene algún expediente médico electrónico de su veterinario previo, por favor súbalo aquí con el Formulario de Cliente Nuevo/Mascota Nueva. POR FAVOR VUALVA A LLENAR ESTE FORMULARIO DE NUEVO SI TIENE MASCOTAS ADICIONALESPor favor indique modo de pago* Trupanion: Seguro Médico de Animales Efectivo Visa MasterCard Discover American Express Care Credit ScratchPay Todos los cargos deben ser pagados al momento en que se prestan los servicios. Debido a regulaciones legales, se requiere identificación para cualquier pago con tarjetas de crédito.Por favor tenga lista la siguiente información cuando venga a su cita (si es que aplica): Número de Seguro Social y Número de Licencia de Conducir. Gracias!* Yo acepto proveer esta información, si es que aplica, cuando llegue a mi cita.Firma: ______________________________________________________ Seguro Social: ______________________________________________ # Licencia de Conducir: ____________________________________Consentimiento* Acepto la Póliza de Asheville Highway Animal HospitalComo dueño(a) primario de los animales previos, estoy autorizado(a) a tomar decisiones relacionadas al cuidado y tratamiento de las mascotas mencionadas. Tengo al menos 18 años de edad. Entiendo que soy responsable de mantener actualizada la lista de nombres autorizados. También entiendo que al firmar este acuerdo seré responsable financieramente al Asheville Highway Animal Hospital por prestar los servicios y/o bienes. Firma Electrónica* First Last Fecha* MM slash DD slash YYYY PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
